Эстетика во фронтальном участке: системный подход

Введение

Потеря зубов в эстетически важном участке челюсти является причиной значительного стресса для стоматологических пациентов. Учитывая, что прогнозированность процедуры дентальной имплантации прогрессивно возрастает, восстановление участков адентии посредством инфраоссальных титановых структур набирает все большей популярности. В настоящее время критерием успешности имплантации является не только сам факт осстеоинтеграции винта, но также и эстетический исход лечения: важно, чтобы такая реставрация гармонировала в зоне улыбки с окружающим профилем лица. В свою очередь периимплантатные мягкие ткани должны максимально соответствовать параметрам интактных десен с учетом их высоты, объема, оттенка и контура, а реставрация – имитировать оттенок, форму, структуру, размер, и оптические характеристики естественного зуба, и никаким образом не выделятся из непрерывного зубного ряда. При использовании мультидисциплинарного подхода могут быть реализованы сразу несколько алгоритмов лечения, как, например, минимально инвазивный протокол, техника сохранения гребня, аугментация соединительной ткани, временная протетическая реабилитация, пластичная эстетическая хирургия пародонта и т.п., не говоря уже о возможности анализа улыбки посредством Digital Smile Design.

Клинический случай

Несколько лет назад оба центральных резца молодого пациента были восстановлены посредством металлокерамических коронок. Учитывая сегодняшнее их состояние, они могут быть классифицированы как полный эстетический провал (фото 1). В области обеих зубов были зарегистрированы признаки рецессии, края конструкция визуально выделялись на фоне альтерации мягких тканей, уже не говоря о полной потере гармоничного соотношения между архитектурой десен и граничным контуром реставраций. План лечения предполагал удаление проблемных зубов, последующую установку имплантатов с винтовой фиксацией монолитных литий-дисиликатных коронок. Для обеспечения максимальной эстетичности профиля улыбки после восстановления области адентии было спланировано откорректировать форму боковых резцов с использованием композитного материала.
 

Хирургический этап лечения.

В ходе клинического анализа ситуации было принято решение заменить два проблемных резца посредством дентальных имплантатов (NobelActive, Nobel Biocare). Для того чтобы обеспечить целостность межзубного сосочка, экстракция зубов проводилась постепенно: сначала удалили 11 зуб, а через несколько недель и 21, после чего сразу же установили имплантаты. Провизорная конструкция была изготовлена с консолем в области 21 зуба с целью формирования адекватного контура десен. На фото 2-5 продемонстрированы этапы хирургического вмешательства.

Ортопедический этап лечения

Сохранение контура мягких тканей является важным аспектом для достижения успешных результатов реабилитации, но передача точной позиции такого контура зубному технику остается весьма сложной задачей. Для реплики архитектуры мягких тканей во время получения оттиска стандартный трансфер в области 11 зуба был индивидуализирован. После этого были получены оттиски со всей области адентии с использованием как стандартных, так и индивидуализированных трансферов (фото 6).

Полученная гипсовая модель была модифицирована путем нивелирования области 21 зуба, после чего использовали силиконовый оттискной материал для регистрации профиля мягких тканей над консольной частью провизорного протеза (фото 7).

Данная позиция десен была передана посредством стандартного слепочного трансфера, в результате чего получили индивидуализированной оттиск области имплантации на месте 21 зуба (фото 8).

На следующем этапе проводился детализированный анализ клинической ситуации с помощью DSD (фото 9), в результате чего было обнаружено непропорциональность соотношения объемов боковых и центральных резцов.

Боковые резцы были слишком узкими по сравнению с широкими центральными зубами массивной квадратной формы. Для обеспечения надлежащей гармонии улыбки требовалось провести еще и соответствующую коррекцию формы боковых резцов. Поэтому для предварительной оценки была изготовлена восковая репродукция будущих реставраций, которую примеряли в полости рта, а после – и новые провизорные конструкции. С целью восстановления боковых резцов при помощи временного воскового материала был изготовлен восковый ключ. При помощи имеющегося провизорного протеза и композитного мокапа латеральных резцов можно было полностью перенести новую форму улыбки на восковую репродукцию, которая в дальнейшем послужила образцовой моделью при изготовлении окончательных протетических конструкций. Выбор оттенка был выполнен с помощью кросс-поляризованного света, а нежелательные отражения были устранены с использованием фильтра для глаз. Для изготовления окончательных протезных реставраций попросту проводили полное дублирование провизорных конструкций из IPS e.max Press блока (монолитного литий дисиликата). Фиксация IPS e.max Press коронок обеспечивалась с помощью винта, а отверстие доступа было заполнено тефлоном и композитом. Восстановление боковых резцов проводили композитом IPS Empress® Direct с дополнительным использованием силиконового ключа. Совпадение оттенка композита и IPS e.max керамики оказалось просто идеальным. В процессе лечения с целью изоляции был использован OptraDam Plus. В ходе восстановления резцов формирование реставрации проводилось техникой стратификации (фото 10).

После придания эмали незначительной шероховатости, ее поверхность протравливали (37% фосфорной кислоты на протяжении 15 секунд по протоколу полного протравливания), а после этого покрывали адгезивом Adhese Universal, который полимеризировали лампой Bluephase Style. Эмаль с небной стороны восстанавливали оттенком А2 композита IPS Empress Direct по силиконовому ключу, в то время как для основы дентина и мамеллонов использовали оттенок дентина А3. Естественный вид реставрация был достигнут благодаря эффекту транслюценции в области режущего края между мамеллонами, который удалось воспроизвести с помощью IPS Empress Direct Trans Opal. После этого область реставрации покрыли еще одним слоем эмали А2 IPS Empress Direct. Контурирование морфологических структур проводилось с использованием алмазных боров, Арканзасского камня и зеленых шлифовальных дисков. Для полировки восстановления использовали силиконовые полиры и алмазосодержащие пасты. В результате реставрации, удалось добиться более гармоничных формы, оттенка и размера латеральных резцов (фото 11).

Обсуждение

Проблема сохранения сосочка не является такой критической при установке одного имплантата, но при необходимости его сохранения между двумя титановыми инфраконструкциями врачу уже приходится задуматься над выбором алгоритма ятрогенного вмешательства. Одним из возможных решений проблемы может быть поочередное удаление проблемных зубов, а также обязательное использование провизорной реставрации, которая помогает сохранить соответствующий контур мягких тканей. Кроме того, можно также провести аугментацию десен с использованием соединительнотканного трансплантата, поскольку последние исследования, проведенные для изучения успешности подобного похода, демонстрируют довольно перспективные результаты. Но в любом случае, основная цель эстетической реабилитации состоит в том, чтобы обеспечить гармоническое соотношение между белой и розовой составляющими, следовательно, цифровое планирование и графический анализ каждой отдельной клинической ситуации является весьма рекомендуемым. Важно также обратить внимание на то, какие материалы лучше использовать: в отличие от цирконий оксида или титана, монолитный литий дисиликат не способствует восстановлению мягкотканого прикрепления вокруг имплантатов. Но, учитывая данный аспект, можно просто использовать гибридные абатменты на титановой или циркониевой основе.

Выводы

Мультидисциплинарный командный подход является важной и значимой составляющей на пути к достижению прогнозируемого результата лечения. Кроме того, детальный анализ и планирование ятрогенных вмешательств играют не менее решающую роль в обеспечении успешного исхода реабилитации, в то время как фото- и видеодокументация остаются мощными инструментами повседневной практики современных врачей-стоматологов.