Имплантация при полной адентии с немедленной нагрузкой: принципы и клинические случаи

Для большинства пациентов состояние адентии является не только функционально неполноценным, но и эмоционально дискомфортным. В прошлом, единственным вариантом лечения для подобных пациентов был реабилитационный протокол, который состоял из установки имплантатов, провизорного непосредственного протезирования и установки окончательных ортопедических конструкций через 6 месяцев после первичного вмешательства. Естественно, многие из больных надеются восстановить отсутствующие зубы намного раньше, чем через полгода после их консультационного визита к стоматологу, и поэтому предпочитают отказаться от имплантации, как возможной терапевтической опции. Следовательно, в случаях полной адентии они протезировались посредством полных съемных протезов, которые не являются достаточно адаптированными и социально-приемлемыми. Таким образом, пациенты с такой конструкцией не только теряют уверенность в себе, у некоторых из них начинает развиваться депрессия, процесс старения набирает обороты, а продолжительность жизни уменьшается.

Протокол «Все-на-четырёх» (All-on-4)

За последние 10 лет протокол немедленной нагрузки имплантатов завоевывает все большую популярность, а концепция лечения «Все-на-четырёх» (Nobel Biocare) помогает еще и минимизировать объем ятрогенных вмешательств, поскольку позволяет провести одноэтапное лечение даже у пациентов со значительной редукцией уровня костной ткани без дополнительных реконструктивных манипуляций. Согласно протоколу «Все-на-четырёх» для стабилизации протетической составляющей требуется установка лишь 4 имплантатов, позицию которых можно выбрать исходя из индивидуальных условий клинической ситуации. Установка имплантатов под углом в области верхней челюсти помогает избежать процедуры синус лифта, а в области нижней – минимизировать длину консольной части протеза. Конечно, в заднем участке нижней челюсти можно было бы установить и короткие имплантаты, но их использование в процессе немедленной нагрузки не рекомендовано, следовательно, для ускорения процесса реабилитации – не целесообразно.

Первые случаи, сообщающие об успешности немедленной нагрузки имплантатов несъемной ортопедической конструкций, были опубликованы в научной литературе в начале 1990-х годов. Результаты комплексных исследований продемонстрировали, что показатель успешности такого лечения составляет от 85% до 97%, но после того, как Paulo Malo в 2002 году представил концепцию «Все-на-четырёх» общий уровень успешности реабилитации при использовании угловых имплантатов превысил 90%, при чем как на верхней, так и на нижней челюстях. Концепция лечения «Все-на-четырёх» подходит не только для пациентов с полной адентией, ее успешно можно адаптировать в ходе лечения больных, находящихся на стадии перехода от частичных до полных дефектов зубного ряда. Для этого после удаления безнадежных зубов во фронтальной области устанавливают два прямых, а в дистальных – два угловых имплантата, после чего фиксируют на них провизорную винтовую конструкцию через мультиюнитные абатменты (Nobel Biocare). Для того чтобы протокол немедленной нагрузки имплантатов обеспечил максимальную эффективность важно тщательно спланировать все этапы будущего лечения и максимально настроить коммуникацию между всеми членами лечащей команды – хирургом, ортопедом и зубным техником. Также следует помнить, что для подобного алгоритма лечения подходят не все пациенты, поэтому отбор таковых следует проводить на этапе комплексной диагностики с обязательным использованием возможностей 3D-визуализации с КЛКТ для адекватной оценки объема резидуальной костной ткани. Кроме того, обязательно нужно учитывать эстетические ожидания пациента, его согласие сотрудничать с врачом на разных этапах реабилитации, наличие предыдущего опыта ятрогенных вмешательства, финансовые возможности и другие индивидуальные характеристики.

Клинический случай 1

55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу нынешнего неудовлетворительного состояния ее зубов. Предыдущий стоматолог посоветовал ей провести экстракцию всех безнадежных зубов, но больной при этом было не весьма комфортно осознавать, что ей в дальнейшем все время придется использовать полный съемный протез. В ходе клинического осмотра были обнаружены симптомы умеренного и тяжелого пародонтита, множественные кариозные поражения, а также имеющиеся дефектные реставрации. У пациентки наблюдалось нарушение индивидуальной высоты межчелюстного соотношения, в области отдельных фронтальных зубов прогрессировал феномен Попова-Годона, но, в то же время, передние зубы обеспечивали адекватную поддержку тканям губ (фото 1).

Фото 1. Клинический случай №1: вид зубных рядов с ретрактором.

После обсуждения всех возможных вариантов лечения было принято решение об экстракции оставшихся зубов и восстановлении зубного ряда согласно протоколу «Все-на-четырёх». Анализ улыбки не выявил признаков чрезмерного десневого обнажения (фото 2), что упрощало задачу нивелирования визуального перехода розовой части протеза в оттенок смежных мягких тканей.

Фото 2. Натянутая улыбка для определения степени обнажения десен.

Учитывая все вышеперечисленное, планирование протокола лечения «Все-на-четырёх» может быть проведено на полурегулируемом артикуляторе, поскольку существующее состояние зубов может одновременно служить направляющим ориентиром для адекватной постановки непосредственного провизорного протеза. После установки временной конструкции межчелюстное расстояние было установлено на уровне 24 мм, что, следовательно, еще раз подтверждает отсутствие необходимости выполнения процедур с целью преднамеренной редукции костного гребня. Согласно данным литературы, параметр расстояния для винтовых конструкций с учетом пластмассовой облицовки должен составлять (отдельно для каждой из челюстей) приблизительно 11-12 мм. Пациентка осталась довольной новым эстетическим профилем улыбки и функциональными параметрами конструкции (фото 3 - 4).

Фото 3. Временный протез: скрытая линия перехода протеза и восстановление эстетики улыбки.

Фото 4. Ортопантомография через год после имплантации: стабильный уровень костной ткани вокруг имплантатов.

Клинический случай 2

42-летний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу неудовлетворительного вида его верхних центральных зубов и нарушения общего вида улыбки (фото 5 - 6).

Фото 5. Клинический случай №2: прицельные снимки верхних зубов перед лечением.

Фото 6. Натянутая улыбка для определения степени обнажения десен.

Учитывая тяжелую степень пародонтита, некоторые из его зубов подлежали экстракции, остальные – пародонтологическому лечению, а области дефектов зубного ряда – восстановлению посредством имплантации. Специфика пациента состояла в том, что он много путешествует, следовательно, состояние постоперационной адентии для него является неприемлемым. Кроме того, учитывая аспекты его профессии и высокую социальную активность, съемные протезы также не являлись допустимой альтернативой в данном клиническом случае. После дискуссии относительно всех возможных вариантов реабилитации, пациент остановился на концепции «Все-на-четырёх» с последующей немедленной нагрузкой титановых элементов после удаления проблемных зубов. Вертикальные параметры межчелюстного соотношения не были нарушены, а при улыбке степень обнажения профиля десен в области верхних зубов достигала 3 мм (фото 6). Таким образом, требовалось провести коррекцию позиции мягких и твердых тканей для того, чтобы скрыть линию перехода между протезом и десной. Прикус устанавливали в полурегулируемом артикуляторе. Общее положение зуба сохранялось прежним, дефект во фронтальной области был замещен коронками по размерам несколько шире естественных зубов. Эстетический вид провизорного протеза полностью удовлетворял пациента, а установка новой ортопедической конструкции никак не нарушила прежние окклюзионные соотношения (фото 7 – 9). Хирургический этап проводился в одно посещение с предварительной седацией, и уже через неделю пациент имел возможность вернуться к полноценному образу жизни.

Фото 7. Временный протез: скрытая линия перехода протеза и восстановление эстетики улыбки.

Фото 8. Вид провизорного протеза с ретрактором.

Фото 9. Ортопантомография через год после имплантации: стабильный уровень костной ткани вокруг имплантатов.

Клинический случай 3

72-летняя пациентка обратилась за помощью по поводу неудовлетворительного вида своей улыбки. Она утверждала, что вид зубов ее не только старит, но также у нее присутствуют проблемы с жеванием. Лично ей не подходил ни вариант какого-либо длительного лечения, ни полный съемный протез в качестве альтернативы. При полной улыбке у пациентки обнажалось не более 2-3 мм клинической коронки (фото 10), таким образом, необходимости в дополнительных манипуляциях для редукции уровня костного гребня попросту не было.

Фото 10. Клинический случай №3: натянутая улыбка для определения степени обнажения десен.

Вертикальные параметры межчелюстного соотношения были значительно разрушены, а фронтальные зубы не обеспечивали адекватной поддержки тканям губ (фото 11).

Фото 11. Вид зубных рядов с ретрактором.

Поскольку зарегистрировать адекватные параметры вертикальных параметров окклюзии в исходной позиции не представлялось возможным, врач определил высоту межчелюстного соотношения в состоянии покоя, после чего отнял от него 3 мм для получения нужных биометрических значений. Вертикальную составляющую в состоянии покоя определяли путем анализа изменений позиции точек на кончике носа и подбородке при медленном открывании и закрывании рта пациентом до момента первого прикасания губ. После этого расстояние между точками проверяли при полном закрытии рта. Разница между высотой в состоянии покоя и при полном закрытии рта составляла 8 мм. Поэтому было принято решение откорректировать межчелюстную высоту до 5 мм и немного подать позицию зубов кпереди для обеспечения адекватной поддержки губ.

С помощью фотографирования и дополнительных композитных реставраций была определена новая желательная позиция зубов в структуре будущей ортопедической конструкции. После этого изготовили провизорный протез, позицию зубов в котором в дальнейшем перенесли на окончательную протетическую реставрацию. После экстракции зубов и установки имплантатов (в прямой позиции во фронтально участке и под углом 30° в дистальном), на них были установлены мультиюнитные абатменты и временные колпачки (Nobel Biocare) (фото 12). Преждевременно подготовленный протез припасовывали к временным колпачкам (фото 13).

Фото 12. Временные титановые цилиндры, установленные на мультиюнитные абатменты.

Фото 13. Протез, подготовленный для примерки в полости рта.

Колпачки фиксировали с имплантатами в структуре протеза при помощи пластмассы холодного отверждения (фото 14 – 16).

Фото 14. Фиксация временных цилиндров с помощью пластмассы холодного отверждения.

Фото 15. Использование дозируемых шприцов для контроля подачи пластмассы холодного отверждения.

Фото 16. Временные титановые цилиндры, припасованные к протезу.

Анализ временной конструкции подтвердил отсутствие необходимости в преднамеренной редукции костного гребня (фото 17).

Фото 17. Вид протеза через неделю после нагрузки имплантатов.

Временный протез функционировал на протяжении 6 месяцев для полной адаптации пациента к внешнему эстетическому виду и новым окклюзионным соотношениям. Окончательная протетическая конструкция состояла из титанового каркаса, покрытого десневым композитом Gradia (GC America), и металлокерамических коронок, зафиксированных поверх титанового базиса (фото 18). Окончательный результат реставрации виден на фото 19.

Фото 18. Вид окончательного протеза через год после первичного вмешательства.

Фото 19. Вид пациентки через один год после установки имплантатов.

Обсуждение

После комплексной диагностики и планирования лечения все пациенты в описанных выше трех клинических случаях буквально смогли возвратиться к обычному для них способу жизни уже после первого ятрогенного вмешательства, что исключило целесообразность использования полных съемных протезов в качестве основной альтернативы, а также значительно сократило сроки самого лечения. Концепция имплантации «Все-на-четырёх» с немедленной последующей нагрузкой интраосальных титановых элементов провизорными протезами помогла максимизировать комфорт процесса лечения и минимизировать термин последующей социальной адаптации пациентов. Предсказуемость непосредственной нагрузки имплантатов согласно протоколу «Все-на-четырёх» хорошо задокументирована в литературе, при этом показатели выживаемости конструкций превышают 90% (99,3% на верхней челюсти, и 100% - на нижней).

Выводы

Немедленная нагрузка установленных имплантатов посредством полного протеза является достаточно эффективным доказуемым алгоритмом лечения. Кроме того, такой подход уменьшает общее время лечения, как и количество необходимых ятрогенных вмешательств, а процесс реабилитации становиться более комфортным для самого пациента, обеспечивая при этом адекватные эстетические и функциональные результаты.

Автор: Olga Malkin, DMD, FICOI

Источник: stomatologclub.ru